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我梦想中，未来的创伤骨科手术室，是由机器人全程参与的。手术床上有很多长着智能眼的机械手，这些机械手能够透视患者全身的创伤，并针对创伤部位进行微创、精准的手术操作。患者在急诊检查完，确定没有生命危险后，被推入这个手术室，几小时后再出来，就复原了。
——北京积水潭医院副院长、北京市创伤骨科研究所常务副所长 吴新宝
例如航空航天、机械制造、办公文教等，甚至我们日常生活的几乎全部，都在走向自动化、智能化，医学不可能游离于这些之外。事实上，医学一直在发展和进步，但由于它实在是太特殊了，既是人的科学，也是人性的科学，所以它的发展永远走在 科技 发展的后面，虽永远滞后，但永远跟随。
——北京协和医院骨科主任医师 林进
「人类终将进入人工智能的时代。」虽然这一判断已近乎成为 社会 共识，但人们对于AI在医疗领域的应用，始终持审慎态度。
在某乎上，一条关于「医疗机器人大规模上市后，外科医生会不会被替代?」的提问，收获了19个回答，其中大部分认为机器人无法替代医生；也有人认为现在不会，但未来可能会；还有小部分人表示，医疗机器人现在或许无法替代「主刀」医生，但有可能替代「助手」医生。
后者与中国工程院院士、中国生物医学工程学会医用机器人工程与临床应用分会主任委员田伟的观点一致：「医疗机器人的未来，有很重要的两点，一是一定要以患者的利益为中心；二是不要去替代医生，而是要给医生提供崭新的帮助。」
然而，如果仅仅是起人工辅助作用，那于医院而言，动辄几百万元甚至上千万元的单台机器购买费用；于患者而言，一次上万元的手术「开机费」，值得吗？
过去一年多，国内骨科手术机器人领军企业天智航股价遭遇瀑布式下跌，目前市值较最高点已跌去近9成。而微创医疗旗下拥有腔镜、骨科、泛血管等领域手术机器人产品的子公司微创机器人，自2023年11月登陆港股后，股价亦在波动中呈下跌趋势。
资本市场在逐渐丧失对骨科手术机器人的信心。
近日，一份关于征求「骨科手术机器人」辅助操作价格的便函文件在业内传开，更是引发激烈讨论，对骨科手术机器人价值的质疑，被推至顶峰。
「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么高级的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家对 健康 界说。
价值与价格争议之下，骨科手术机器人产业将去向何处？
「腔镜等微创技术在中国的发展历程告诉我们，一定不要固步自封。」北京协和医院骨科主任医师林进对 健康 界表示，手术机器人作为全新一代的医疗器械，是对当前转化医学及精准医疗理念的最佳诠释，它的发展和临床普及应用，必将成为未来智能医疗模式的一部分。
2万元起 并不「经济」的选择？
中国第一台机器人辅助实施的全膝人工关节置换手术，发生在2023年1月6日，一位膝关节严重疼痛、变形、受骨关节炎困扰20多年的66岁患者，在北京协和医院接受了该手术，该骨科手术机器人是由我国自主研发的。
首先，将患者的患肢三维影像扫描图像数据同步传输至机器人的「大脑」——计算机系统，接着，医生在计算机系统屏幕上规划手术方案，然后，机器人的机械臂基于手术方案，通过光学跟踪仪精准定位至预计手术位置，并按照规划路径与医生协作，进行截骨操作，随后由医生安装人工关节假体。
「手术机器人使医生的脑、眼、手，得到了提升和延伸。」这场手术的主刀者林进对 健康 界表示，机器人可以帮助医生实现精准定位，截骨的定位、假体安放的位置，都能够按照预先设定的方案完成，并且不会对骨骼、软组织有太多侵袭，手术创伤小、出血少、过程安全、患者恢复快。
北京协和医院骨科主任医师林进在骨科手术机器人辅助下进行截骨操作
然而，在国内，像这样由机器人辅助的骨科手术案例，并不多。
从应用场景来看，骨科手术机器人主要应用于关节置换术（膝关节或髋关节）、脊柱手术，以及创伤中的骨折复位（多为在研）等。根据弗若斯特沙利文的资料显示，2023年中国机器人辅助关节置换手术数量仅为243例，渗透率不足0.1%；而同期美国的机器人辅助关节置换手术数量高达10万例，渗透率为7.6%。
天智航在国内骨科手术机器人市场占据绝对优势，据其招股说明书披露，截至2023年末，其骨科手术机器人产品已在国内74家医疗机构投入临床使用，累计实施 5371 例脊柱手术。但单台机器的使用频率并不高，据国盛证券统计，2023—2023年，天智航单台骨科机器人在医院的平均使用频率分别仅为12例、47例、64例、73例。
为何拥有一定优势的骨科手术机器人，在国内推广应用情况不佳呢？
有医生发文指出，目前骨科脊柱手术机器人只是帮助大夫定位，提供导针置入路径而已，解决的是手术中的次要矛盾，而非矫形、减压等主要矛盾，算不上「雪中送炭」，至少现在还只属于「锦上添花」。
但这朵「花」的耗费不菲。
一台手术的收费通常包含手术费、麻醉费、输血费、药费、耗材费等。据统计，目前，机器人辅助骨科手术已经在北京、天津、吉林、安徽、河北、山东等18个省/市纳入临床收费目录，在患者手术的结算单中，骨科手术导航定位机器人的使用费（即「开机费」）作为新增项目单独收取。
根据北京市卫健委在官网公布的《2023年第一批新增医疗服务价格项目规范》，2023年，机器人辅助骨科手术在北京市海淀医院和垂杨柳医院收费为3.9万元。
另据国盛证券资料显示，2023年，北京积水潭医院根据手术复杂程度分档，机器人辅助骨科手术收费在1.8万元至4.5万元；济南市第三人民医院和烟台市烟台山医院机器人辅助手术收费，根据手术情况，大体在0.7万元至1.5万元。
据北京某大型三甲综合医院一位骨科主任医师向 健康 界透露，2023年该院引进骨科手术机器人后，采用机器人辅助脊柱手术费的最初定价为4.4万元，后根据手术复杂程度分档，将费用调整为2.2万元、3.3万元、4.4万元三个级别。
「实际上，价格调整前后，医院机器人辅助脊柱手术数量没有明显变化。」该主任医师表示，在患者自费的情况下，愿意增加支付2万元以上机器人使用费的患者，并不多。
单从手术费用来看，机器人辅助骨科手术，对于患者而言似乎并不是一项「经济」的选择。然而，如果从整体诊疗费用来看，未必不「经济」。
「传统手术需在患者体内植入金属接骨板系统，这些耗材价格昂贵，而采用机器人辅助手术，大部分情况下仅需在患者体内植入几枚螺钉，将极大地减少患者的花费。」北京积水潭医院副院长、北京市创伤骨科研究所常务副所长吴新宝对 健康 界表示。
「高不成，低不就？」
北京市医保局会同市卫健委、市人社局曾于2023年8月发文，规定自2023年10月23日起，机器人辅助骨科手术进入北京甲类医保支付目录（可100%报销），项目价格定为8000元/次；一次性机器人专用器械获得北京乙类医保支付（可报销70%）。
纳入医保之后，医院骨科手术机器人的开机率是否有所提升呢？
前述主任医师对 健康 界表示，采用机器人辅助脊柱手术的数量变化「并不明显」。
「与患者的选择意愿相比，医生的使用意愿，才是影响机器人开机率的关键。」该主任医师认为， 目前临床使用的骨科手术机器人还达不到医生所期望的目标，对复杂、高难度脊柱手术还起不到很好的辅助作用。
对于脊柱手术而言，一方面，手术规划还需由医生来完成；另一方面，机器人的三维影像扫描功能并非实时的，术中患者体位可能发生变化，导致与术前CT扫描结果存在一定差别，进而影响机械臂定位的精准度。对于经验丰富的医生而言，即便没有机器人辅助，也可以将螺钉较为精准地植入患者体内。
「现在骨科手术机器人的状态，我感觉是有点「高不成，低不就」的状态，复杂的手术用不上机器人，能够用机器人的手术，相对来说又比较简单。」 该主任医师进一步补充，在使用手术机器人之前，需要花费一定时间做系统对接和调试，增加了手术的时间成本。
不过，亦有专家对手术机器人表示支持。
「人总有打盹儿的时候，人总有哆嗦的时候，即便是高级专家也有，这是人的弱点，但机器不会。」 吴新宝坦言，目前投入临床使用的机器人的确功能还不全面，主要用于「定位」、「瞄准」等功能，尚无法完成像辅助骨折复位这样更复杂的功能要求，但机器人带来的改变是颠覆性的，如果因为初期它的功能较为基础就放弃使用，其实是在扼杀未来。
林进对 健康 界表示，自己目前已基本上不再做传统方式的关节置换手术。 「人的精准度和机器人的精准度是有显著差异的，既然有更好的手术方式，为什么还死咬着古老的方法？」
减少外科医生的疲劳和颤抖，减少术中医生透视次数和时间，减少医生和患者的辐射剂量，提高操作器械的准确性和精确度...机器人辅助手术的优点鲜明，但与传统手术相比，究竟哪项才是更优选，现在可能还难以定论。
患者的意愿、医生的意愿、机器人的功能水平，以及「开机费」，都在左右着手术机器人的普及应用。
业界对此看法不一，但在骨科手术机器人的价值方面达成共识——手术机器人是实现精准医疗的非常有必要的工具，尤其是对推动医疗同质化发展，具有重要意义。
「通过机器人辅助，不同级别的医院、不同级别的医生，能达到同质化的治疗效果。普通的医生能够做较高难度、较复杂的手术；有经验的医生借助机器人，能够使手术效果更加精准、更加安全、更加省力。」前述主任医师同时也表示。
吴新宝也指出： 「从设计之初，骨科手术机器人的定位就相当于顶级骨科专家，即使是一名住院医生，只要懂解剖，就可以在机器人的辅助下完成和顶级专家一样的手术操作。」
「未来手术机器人更适合二级甚至二级以下的医院，只要进行机器人相关培训并按标准操作，低级别医院的医生，也能达到可靠的手术效果。」林进表示，手术机器人可以帮助缩短医生的学习曲线。
他认为，过去年轻的骨科医生要成长为主刀，需要几十台或上百台手术的训练，但在机器人的辅助之下，不到10台手术，医生便能独当一面，前提是医生具备一定的外科手术基础和骨科经验。
在我国，优质医疗资源主要集中在北上广深等大城市，基层医疗服务能力较为薄弱。根据国家卫健委数据，截至2023年末，全国医院总数为35394个，其中三级医院2996个（其中三级甲等医院1580个），二级医院10404个，一级医院12252个，未定级医院9742个。如何快速提升基层医生的医疗技术水平，如何让偏远地区的患者享受到大医院的诊疗服务，是现阶段中国面临的难题。
「借助手术机器人和5G网络技术，身在北京、上海的顶级专家可以远程指导偏远地区医院的医生做手术，为其规划手术方案，真正实现让患者『大病不出省』，同时又能得到同质化的高水平治疗。」吴新宝说。
开机费定价「打骨折」？
2023年9月，天智航负责人曾乐观地对投资者表示：「机器人辅助骨科手术进入北京医保是有标杆意义的，后续进入其他地区医保会逐步加速。」
然而，事情发展并没有想象中顺利。比加速进医保更快到来的，是定价调整。
2023年3月初，一份关于征求骨科「手术机器人」辅助操作价格的便函文件在互联网上传开。根据该文件显示，国家拟在人工椎体国采启动前，对机器人辅助骨科手术收费进行大调整，以确保医疗服务和收费质价相符。
现阶段，大部分国产骨科手术机器人都只是起导航定位作用，如果参照标准1）进行收费，包括导航定位工具包及手术机器人使用过程中消耗的其他耗材在内，每例机器人辅助骨科手术，将最多只能在传统手术基础上加收2000元。
「医院要考虑收支平衡，一台骨科手术机器人的价格普遍在1000万元以上，如果『开机费』定价过低，医院很难收回成本，将不会再有动力引进机器人。」前述主任医师表示。
「目前中国骨科手术机器人的行业水平已经有领先国际的势头，但如果收费标准这么定的话，对于行业的打击，将是毁灭性的。」吴新宝强调，市场是讲究实际效益的，如果产品无人购买，将不会再有人进行进一步研发。
「骨科手术机器人是集基础和临床医学、人体工程学、机械电气工程学及计算机科学等多学科于一体的高 科技 医疗器械产品，它的研发投入、材料成本、人力物力消耗等等，难以想象是这种定价可以覆盖的。」林进说。
3月30日，进一步明确消息传来——国家医保局、国家卫健委联合发布《关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保办发〔2023〕4号）（以下简称《意见》）。
根据《意见》，公立医疗机构采用「手术机器人」等智能化系统辅助手术操作的，按照智能化系统的实际功能，以「人工关节置换术」项目价格为基础上浮一定比例加收，不单独设立收费项目。
「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么高级的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家说。
虽然现阶段优势不突出，但国家应当在收费上给予政策支持
骨科常被称为「外科老大」，却在手术机器人的应用上，并不争先。
进入21世纪以来，机器人系统在外科手术中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、妇科等等，已经借助腔镜机器人系统走到了微创机器人外科的前面，甚至将机器人手术放在了住院医师规范化培训中。
而很多中国骨科医生还在徒手打钉子、上钢板、换关节和进行内镜微创手术，几十年过去了，可能区别只在于钢板换了新型号，钉子换了新款式，关节换了新界面，微创出了一些新术式。
「在过去很长一段时间，关节置换的术式、理念、材料、器械等仅仅有一些小的进步和改变，其实没有真正的革命性变化，直到『人工智能』出现。」林进表示。
在林进看来，手术机器人不仅是潮流，更是必然的发展趋势，所以我们应该了解它、正视它、适应它——我们已经进入智能外科的新时代。
经过30余年发展，目前全球范围内已开发出多款商业化使用的手术机器人，涵盖脊柱外科、关节外科、创伤骨科等领域。国外布局骨科手术机器人赛道的公司有史赛克、美敦力、强生、捷迈邦美、施乐辉等。我国起步较晚，但近年来发展迅速，已有多家国内企业进军该领域，例如天智航、和华瑞博、微创医疗、威高集团、罗森博特等。
骨盆骨折闭合复位是创伤骨科中公认最难的手术操作，如果将四肢骨折比喻成「筷子断了」，那么骨盆骨折就好比「碗碎了」，复位难度极大。
美、日、德等国家相继开展了骨盆骨折复位机器人的研发，但至今仍未有系统能进入临床应用。
2023年12月，世界首个智能化骨折复位机器人在北京积水潭医院成功完成22例科研临床试验，标志着我国骨科手术机器人的技术实力达到了国际领先水平。
「传统骨盆骨折复位手术，主要依靠医生经验；在多人牵引辅助下，由术者徒手闭合复位，不仅耗时耗力，而且复位效果难以保证。」吴新宝表示。
骨盆骨折复位机器人则完全颠覆了传统的「端对端」的复位理念，通过术前CT三维重建，机器人系统会智能规划出最佳骨折复位位姿。术中，机器人在实时3D导航、力位协同控制下，能够精准、安全地完成骨盆骨折自动复位。
从需要医生规划手术方案，到人工智能自动手术规划；从静态3D导航，到实时动态3D导航；从单纯的导航定位，到力位协同控制、自动复位，骨科手术机器人正在逐步「进化」成医生所期望的手术第一助手。
国际著名学术期刊《科学》杂志子刊《科学机器人》，将医疗机器人的自动化程度划分为了 6 个阶段：无自动化、机器人辅助、任务自动化、条件自动化、高度自动化、完全自动化。目前市场上大部分骨科手术机器人都处在「机器人辅助」阶段，毫无疑问，自动化是未来发展趋势。
「可能现阶段骨科机器人表现出来的优势还不是那么突出，但它带来的是质的飞跃，未来必将有非常好的前景。」林进认为，国家应当从医保政策、物价政策、准入政策等各方面扶持创新企业的发展，医院亦有责任、有担当引进前沿设备，尤其是大型公立医院要起到对行业的引领作用。
「手术机器人颠覆了传统治疗理念，体现了‘高 科技 助力更 健康 的治疗’，其价值是无限的，在产业发展初期，国家应当在收费上给予一定政策支持。」吴新宝表示。
未来已来，时间，会告诉我们真正的答案。
出品： 健康 界
撰文：申梦霞
监制：郑宇钧
近日，「睿心医疗」发布了软硬件结合的血管介入机器人， 这款手术机器人与深圳先进院合作研发，目前已完成样机。 2023年4月，睿心医疗的CT-FFR产品“睿心分数（RuiXin-FFR）”获批三类医疗器械注册证，8月公司获数亿元C轮融资，当前睿心分数已进入约600家医院。
此前，睿心医疗的产品功能集中于心血管疾病的术前诊断、手术规划；CT-FFR是通过AI结合流体力学计算，测算冠脉的 血流储备分数 ，以无创的方式评估冠心病患者的冠脉供血功能。在发布血管介入机器人之际，睿心CTO马骏博士接受了36氪的采访。
马骏曾在西门子、GE、直觉外科（达芬奇手术机器人公司）担任高管，并作为核心人员研发了达芬奇Ion（肺癌活检机器人）。2023年马骏归国，与睿心医疗CEO郑凌霄、首席科学家兰宏志联合创业，三位创始人具备医学影像、AI、机械力学和生物仿真相关专业背景。
血管介入手术机器人的应用场景，主要有三个：冠脉PCI手术、神经介入手术、外周血管介入手术。对于睿心医疗而言，因为有CT-FFR检测的基础，手术机器人与冠脉PCI手术结合可行性更强。
中国是冠心病大国，2023年中国内地完成了102万例PCI，2023年随着冠脉支架集采的推进，PCI手术也进一步放量。
“我们访谈过很多医生，既有资深的院士、学部委员、也有年轻的新锐，了解到当前血管介入手术的痛点还有很多。”马骏告诉36氪，首先，血管介入手术仍不够精准和安全，比如人手在操作导丝、导管时，会出现抖动、位移、过转等；对于多支病变、弥漫性病变等复杂情况，手术难度大、耗时久。
再者，介入手术需要同时做X光造影，产生的射线辐射会对医生身体产生损伤。 为减少射线辐射，医生在术中需要穿着重达二三十斤的铅衣，数台手术长时间站立下来，很容易产生疲惫感，不利于保持专注。
通过血管介入机器人的辅助，医生可以在导管室外操控主端，免于辐射，且能够聚焦在手术的核心环节。另外，对于中国广阔的基层医疗服务体系而言，手术机器人能够在缩短医生学习曲线的同时，帮助年轻医生的手术发挥更为稳定，降低不同年资医生间的手术效果方差。
在临床使用中，应该从哪些维度去衡量血管介入机器人的性能？ 对此，马骏归纳为三点：精准性、灵活性、智能化。
精准性， 体现在机器人对导丝、导管操控的精微程度，比如Corindus公司的Corpath机器人，可以操作导丝每次递进的位置精度在1毫米。
灵活性， 是指能否在递进的同时旋转，能否可实现多器械协同等，能否可以让机器人的操作像人手一样游刃有余。
智能化 ，则可以参照 汽车 的自动驾驶，如果手术机器人整合术前的手术方案，在术中AI和影像导航的支持下，智能地推进、旋转和放置支架，将有效赋能医生。
讲述睿心血管介入机器人前，马骏以临床上应用成熟的达芬奇Ion手术机器人作为类比，讲解过程中会涉及到的核心技术。Davinci Ion是一个软管型机器人，从人的口腔进入，经由肺气管、进入肺结节，再进行穿刺，穿刺后再进行术后分析。
“Davinci Ion的成功，是因为从术前手术规划到术中影像导航，从AI算法到手术机器人的硬件，形成了一个完整闭环，去解决临床的痛点。”
在马骏看来，与达芬奇Ion相似， 血管介入手术机器人是软硬件结合的系统工程，“ 不仅需要有机器人的硬件，还需要算法、软件的支持，只有把机器人和精准诊断、手术规划、实时导航、人工智能紧密结合，才能真正实现‘超越人手’的目标。 ”
从机械设计来看，睿心血管介入机器人的总体架构是主从控制方式。具体理解，主端是医生操作端，医生可在手术室外操作推杆、遥杆开关控制从端机构动作；从端机构夹持器械实现推进、回撤和旋转。
主从同构的设计之下，机械臂的推进、旋转可模仿人手，优化医生的学习曲线，“从端有夹紧机构，有旋转传送，可以同时推进、旋转，有轴向的测力机构，可以感知受力，从而传给主端。”
从端机械臂感知导丝受力、并回传到主端的医生处，被称为“力反馈”，这一点在手术机器人的使用中非常重要。因为在冠脉PCI等诸多手术中，导丝导管如何推送、推送到哪一位置、在分支和病变处受力有何变化， 医生的“手感”非常重要，精准的力反馈能够让医生更好地驾驭手术机器人。当然，这也是技术上仍需突破的难点。
这一方面，睿心医疗正与深圳先进院合作研发“双向力反馈”技术，有望实现突破。
接下来睿心希望发挥在AI、图像算法的能力，把术前手术规划、术中实时影像导航对照，引导DSA（数字减影血管造影）到正确的位置和角度，提示病变位置，并计算支架或球囊的实时位置、与规划位置的距离，辅助导丝和机械的推进。
2023年，西门子以11亿美元现金收购介入机器人公司Corindus；2023年10月，微创医疗机器人与法国Robocath签署协议，成立合资公司，合作生产血管介入机器人R-one；国内唯迈、奥朋等也正加入这一研发行列。“血管介入机器人已经成为手术机器人的一个新增长，是一个巨大的趋势，”马骏表示。
另外，血管介入机器人涉及到的生物材料、微器件、耗材等，如何研发匹配的零部件、并控制成本也是企业必须面对的问题。
对此马骏表示，睿心在进行产品设计时，已考虑到技术和材料“卡脖子”及性价比的问题。因此，“我们现在所用的所有核心零部件，机械设计、电机选型、以及耗材的加工都是国产的。 身处深圳这一全球智能制造中心，几乎所有要用的材料、部件、耗材等都可以在方圆100公里内找到合作伙伴。 ”
目前全球范围内，血管介入机器人市场主要集中在北美、欧洲等地；由于这类产品刚刚开始推广，美国血管介入领域的机器人手术渗透率仅为0.5%左右，市场具备充分的拓展空间。
面对国内外的竞争，马骏认为，较之于腔镜手术机器人等，在血管介入机器人方面，中国与国际一流水平相比，差距并没有那么大；睿心的诊断、治疗一体化优势，也能够帮助公司在这一细分领域站稳跟脚。
当然了，天智航的骨科手术机器人由于能辅助医生更好地完成骨科手术，尤其是精准定位，精准定位进针点，目前已在全国多个省市的170余家三甲医院得到了临床应用。
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